Epidemią XXI poza koronawirusem będzie niewątpliwie miopia, czyli krótkowzroczność. WHO podaje, że w 2020 liczba osób krótkowzrocznych na świecie sięgnie 2,5 mld, natomiast w 2050 roku przekroczy 5,696 mld. Dla porównania w 2000 roku na świecie było ‘tylko” 1,532 mld krótkowidzów. Oznacza to, że za 30 lat ponad połowa ludzi będzie dotknięta ta wadą. Można zapytać, czy to nie jest wydumany problem, skoro aktualnie mamy do dyspozycji laserowe metody korekcji wzroku, soczewki i okulary? Pamiętajmy, że powikłaniem krótkowzroczności może być odwarstwienie siatkówki, zwyrodnienie centralnej siatkówki (tzw. plamki żółtej), jaskra, zaćma, zaniki naczyniówkówo-siatkówkowe, zwyrodnienia kraciaste w siatkówce, krwotoki siatkówkowe i inne. Wiele z tych chorób prowadzi do trwałego pogorszenia wzroku a nawet nieodwracalnej ślepoty. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych zmian rośnie wraz z progresją wady. Szczególnie narażeni są pacjenci z wysoką (powyżej 6D) krótkowzrocznością w której ryzyko ciężkich powikłań ocznych w tym jaskry rośnie 40 krotnie w porównaniu z pacjentami normowzrocznymi ! Ryzyko tych groźnych powikłań niestety nie maleje po laserowej korekcji wzroku wraz z pozbyciem się okularów czy soczewek. Krótkowidz do końca życia pozostanie krótkowidzem.

Co to w ogóle jest krótkowzroczność?

Wyróżniamy krótkowzroczność refrakcyjną, którą cechuje zbyt duża moc łamiąca układu optycznego oka i krótkowzroczność osiową gdzie mamy do czynienia ze zbyt długą osią gałki ocznej w stosunku do mocy łamiącej układu wrokowego. Spotykamy też mechnizm mieszany osiowo-refrakcyjny, jednak zdecydowanie przeważa krótkowzroczność osiowa związana z aktywną fazą wzrostu pacjenta (krótkowzroczność szkolna)  i co za tym idzie wydłużaniem się gałki ocznej. 

Jakie są udowodnione czynniki predysponujące do wystąpienia krótkowzroczności?

-Krótkowzroczni rodzice

-Długa praca z bliska (rysowanie, pisanie, czytanie, monitory)

-Krótkie przerwy w nauce i pracy z bliska

-Wyższe dochody rodziców (w tych rodzinach dostępność do monitorów jako zabawek widzimy już w wieku niemowlęcym, często słyszymy ”on nie je bez bajki na telefonie”)

-Nowoczesna szkoła (zadania domowe on-line) mało sportu!

-Czynniki etniczne (Azjaci)

 

World Society of Pediatric Ophthalmology and Strabismus opracowało konsensus w sprawie kontroli krótkowzroczności u dzieci i młodzieży. Oto przykłady terapii, które hamują rozwój wady i takich, które nie działają w hamowaniu progresji krótkowzroczności.

1. Zmiana zachowań

Mniejsza progresja krótkowzroczności u dzieci i młodzieży przebywających na polu od 2 do 3 godzin dziennie nawet bez konkretnej aktywności sportowej ( ekspozycja na UVB). Promieniowanie słoneczne prowadzi do wzrostu stężenia dopaminy w siatkówce, która hamuje wydłużanie gałki ocznej. Dodatkowo uprawianie sportu na świeżym powietrzu ma dodatkową korzyść, rozlużnia mechanizm akomodacyjno-konwergencyjny, używany podczas pracy z biska (czytanie, monitory). W czasie np. gry w piłkę czy tenis ziemny oko patrzy na obiekty położone w różnych odległościach od oka i nie używa mechanizmu akomodacji. Ważne jest odpowiednie przygotowanie miejsca pracy wzrokowej. Najlepsze jest światło dzienne, które jest lepsze od światła sztucznego kilkaset razy. Sztuczne światło, jakie mamy w pomieszczeniach cechuje wysoki kontrast czerwono-zielony, który nadmiernie stymuluje skupiska fotoreceptorów w ludzkim oku,.prowadząc do niekontrolowanego wzrostu gałki ocznej i pojawienia się krótkowzroczności. Wieczorna aktywność do bliży (czytanie, smartfon) przy sztucznym świetle, powinna zostać ograniczona do niezbędnego minimum.

Ważne jest również systematyczne robienie przerw w pracy wzrokowej (czytanie, pisanie, monitory). Amerykanie zalecają stosowanie zasady 20/20/20 co oznacza, żeby co 20 minut pracy z bliska popatrzeć przez 20 sekund na przedmiot znajdujący się w odległości przynajmniej 6 m (czyli 20 stóp) od oka (korony drzew za oknem). Wzorcowy jest program rządowy obowiązujący na Tajwanie od 2012 roku, gdzie dzieci i młodzież mają co 30 minut 10 minutowe przerwy w pracy z bliska oraz obowiązkowe 90 minut dziennie aktywności na polu. Zaobserwowano tam spadek odsetka dzieci z krótkowzrocznością.

2. Niedokorygowanie? Okulary powinny być słabsze od wady? –MIT!

Jest dokładnie odwrotnie, dzieci z niepełną korekcją i za słabymi okularami lub soczewkami, mają większą progresję wady od tych, u których skorygowano w pełni wadę (błędem jest również przekorygowanie wady). Dziecko powinno dobrze widzieć do dali i dlatego zalecane są wizyty co 6 miesięcy. Nie czekajmy, aż nasza pociecha zacznie mrużyć oczy i przybliżać się do telewizora. 

3. Okulary progresywne?   

Pozwalają na dobre widzenie do dali przy zmniejszonej mocy do bliży. Wpływ stosowania okularów progresywnych na progresje krótkowzroczności jest istotny statystycznie, ale nie jest istotny klinicznie. 

4. Okulary MyoSmart firmy Hoya ( Defocus Incorporated Multiple Segment Technology)

Ta innowacyjna soczewka, która w części centralnej ma moc potrzebną do całkowitej korekcji wady wzroku, a jej część obwodowa zawiera segmenty z dodatkiem plusowym jest w trakcie badań klinicznych. Wstępne wyniki badań są bardzo obiecujące i wskazują na zahamowanie progresji krótkowzroczności o 59% i spowolnienie wydłużania gałki o 60%. Skuteczność tej metody opiera się na utworzeniu na siatkówce oka ostrego obrazu nie tylko w jej części centralnej, ale również w części obwodowej, co skutecznie zmniejsza tzw. peryferyjne rozmycie będące istotną przyczyną elongacji gałki ocznej i progresji wady.    

 

 

5. Ortosoczewki

W metodzie tej zakłada się na noc twarde, gazoprzepuszczalnych soczewki. Rogówka ulega spłaszczeniu i ścieńczeniu w swojej centralnej części, co powoduje zmniejszenie jej mocy łamiącej. Pacjent widzi dobrze przez cały dzień po zdjęciu soczewek i nie wymaga dodatkowej korekcji. Ortosoczewki mają zastosowanie do wartości wady – 4.5D. 

6. Soczewki kontaktowe wieloogniskowe 

Ich zastosowanie pozwoliło na zmniejszenie progresji krótkowzroczności o 50% i zmniejszenie wydłużania gałki o 29%. Soczewki kontaktowe dwuogniskowe, gdzie pierścienie ułożone są koncentrycznie wydają się bardziej skuteczne od soczewek wieloogniskowych z dodatkiem położonym peryferyjnie. 

Prototypem takiej koncentrycznej soczewki jest MiSight firmy Cooper Vision, która spowalnia krotkowzrocznośc o ok. 40% do 50%

7. Farmakologia 

Jedyna dostępną, bezpieczna metodą farmakologiczną jest stosowanie kropli z Atropiny w stężeniu 0.01% (komercyjnie na rynku dostępny jest roztwór 1% atropiny).Mechanizm jej działania w kontroli krótkowzroczności pozostaje nieznany. Prawdopodobnie wiąże się z uwalnianiem dopaminy z siatkówki (inhibitor wzrostu gałki ocznej). Wykazano jej działanie w mechanizmie niezwiązanym z relaksacją akomodacji. Atropina w stężeniu 0.01% hamuje progresję krótkowzroczności o 50%. W badaniu ATOM 2 ( The Atropine for the Treatment of Myopia study) stosowano atropinę przez 24 miesiące u dzieci, u których przyrost wady był większy niż 0.5D w ciągu 6 miesięcy. Jest to bezpieczny lek, który tylko śladowo wpływa na rozszerzenie źrenicy czy spadek akomodacji.  Nie upośledza ona u dzieci i młodzieży szybkości czytania oraz ostrości widzenia do dali i bliży. Schemat leczenia atropiną można dopasować indywidualnie do pacjenta. Gorsze wyniki leczenia obserwuje się u małych dzieci w wieku przedszkolnym i przy dużych wadach.

Dlaczego tak ważna jest „walka” o każdą dioptrię? Dla przykładu podam dziecko, u którego rozpoznano wadę w wieku 7 lat i przepisano okulary – 1.0D. Często rodzice bagatelizują takie małe wady, bo przecież oni mają – 3.0D i jest dobrze. Jeśli u dziecka będziemy mieli wariant optymistyczny i progresja roczna wady wyniesie 0.5D, to nasz pacjent w wieku 15 lat będzie miał okulary – 5.0D. W wersji pesymistycznej, przy progresji 1 D rocznie wada wyniesie – 9.0D. 

Dlatego w kontroli krótkowzroczności tak ważna jest współpraca na linii rodzic-dziecko-okulista. Wielokrotnie słyszałam od mamy lub taty krótkowzrocznego pacjenta, że oni przecież pracują przy monitorze 8 h dziennie, na spacer wychodzą tylko w niedzielę a wada nie zmienia się u nich od wielu lat. Szanowni rodzice, przypomnijcie sobie swoją aktywność pozalekcyjną w okresie dorastania, liczbę godzin spędzanych na powietrzu i porównajcie ją z aktywnością Waszego dziecka, a bardziej zrozumiałym stanie problem epidemii krótkowzroczności.